Daniel SUZANNE
Psychologue
Unité d'Évaluation et de Traitement de la Douleur
Centre Hospitalier de Blois
Dans l’expérience humaine, douleur et souffrance sont indissociables.
La douleur dans ses formes chroniques et intenses s’empare de toute la personne, envahit son corps et son psychisme, la contraint à des réorganisations intérieures. Elle fait entrer la personne « en souffrance. »
Il n’est pas dans le pouvoir de l’homme de dissocier douleur et souffrance. Il est contraint de les expérimenter ensemble.
La permanence de ce lien entre douleur et souffrance est attestée dans le langage le plus courant qui distingue deux concepts et donc deux termes, douleur et souffrance, mais ne cesse dans la pratique de les substituer l’un à l’autre. Quelqu’un dira qu’il souffre d’une rage de dent et aussi qu’il souffre de solitude ; la douleur d’une sciatique se nomme du même mot que celle de la perte d’un ami.
L'amélioration des soins donnés aux malades doit s'accompagner aujourd'hui d'une indispensable réflexion sur la douleur et sur le lien entre souffrance et douleur. La nécessité de prendre en charge la demande croissante des personnes nous conduit à nous interroger sur les éléments d'ordre physiques, psychiques, relationnels et sociaux en jeu dans la relation qui se noue entre les patients et les soignants.
En effet, l'approche relationnelle et psychologique nous enseigne que "j'ai mal" signifie aussi "je suis mal", "je me sens mal", c'est-à-dire diminué, dévalorisé, handicapé, aux frontières de la douleur organique, psychique mais aussi de la souffrance sociale, religieuse, existentielle. À cet égard Freud (1914) résume bien la question d’une certaine équivalence des deux termes en rapportant une remarque à propos d’une douleur dentaire, d’une rage de dents : « son âme se resserre au trou de la molaire », manière d’indiquer que l’ensemble des possibilités physiques et intellectuelles d’un sujet peut être littéralement obstrué, entravé, envahi, annulé par la gravité d’une douleur physique.
La douleur humaine est toujours celle d'un sujet, insubstituable à un autre. Elle ne se laisse pas objectiver, ni mesurer par un autre que le sujet lui-même.
La douleur, ou plutôt une réelle prise en compte de celle-ci par les soignants, bouleverse le modèle dominant de la médecine scientifique. Elle oblige cette médecine à reconnaître ses limites et à réintroduire le qualitatif c’est-à-dire le sujet et sa parole.
Mais l'acte médical se réduira-t-il désormais à ce seul temps d'objectivation ?
La prise en compte du phénomène subjectif de la douleur et l’obligation, pour y porter remède, de passer par la parole du malade, manifestent les limites de ce que j’appelle une médecine scientifique « froide ».
Le développement des connaissances et des techniques médicales pousse à écarter de plus en plus le « sujet malade et sa parole ».
Les psychanalystes ont dénoncé ce risque, depuis plus d’une quinzaine années, parfois peut-être avec excès. Ils se sont demandé également si la médecine de la douleur n'allait pas, elle aussi, se construire autour d'un savoir objectivant, niant lui aussi le sujet humain. Les conséquences en seraient graves pour l'ensemble de la médecine mais aussi pour les malades, car triompherait alors le modèle d’une médecine scientifique « froide ».
En entendant parler de ce qui se passe aujourd'hui dans certains services hospitaliers, ici et ailleurs, je me demande si on ne cherche pas, à nouveau, à échapper à la parole du malade
Nous le savons : les marqueurs biologiques, les scanners ou les radiographies ne peuvent pas « démontrer » une douleur. Il existe des lésions sans douleurs et des douleurs sans lésions objectivables. Seule la parole du patient doit être suivie, qu'elle soit crue ou non.
À partir du moment où nous prenons en considération la parole du patient, une relation particulière s'installe, puisque le malade élabore, lui-même, son diagnostic et que le soignant est là pour écouter et aider avec les techniques dont il dispose.
Nous ne pouvons pas approcher ce problème dans les hôpitaux, sans immédiatement se préoccuper de la personne et de son respect. En ce sens, le mot d'ordre des campagnes contre la douleur doit être considéré au plan éthique, et ceci à tous les niveaux. Il s’agit d’une éthique du « sujet désirant ».
La souffrance révèle le sujet dans son identité, c'est-à-dire dans sa vérité humaine, dans sa force comme dans sa faiblesse. Les soignants semblent parfois gênés par cette sorte d'intimité dévoilée, peut-être plus forte que l’intimité physique.
Je pense qu'il en est bien souvent ainsi, pour des raisons institutionnelles et personnelles de protection.
Chez tous les patients que je rencontre la douleur se situe entre l’avoir et l’être, entre avoir un corps et être ce corps, au lieu même de la formation du langage.
Il y a bien sûr un système nerveux, qui le contesterait ?
Mais pour que l’individu organique devienne corps, il faut l’introduction du signifiant. Alors, le premier corps, le vrai corps c’est le langage. Le langage est en effet le vrai corps symbolique du sujet. En poussant cette réflexion à son extrême nous pouvons dire avec J. LACAN que c’est parce que le corps habite le langage qu’il y a des organes.
En ce sens, la clinique de la douleur est une clinique du Sujet.
Le Sujet, le « Sujet désirant » tel que je le nomme est pris, noué, par trois grands dimensions :
D’une part le Réel biologique, la dimension de la chair ;
D’autre part ce que je viens d’évoquer le Symbolique, la dimension du langage ;
Et enfin l’Imaginaire, la dimension du miroir.
Restons quelques instants sur cette troisième dimension : celle de l’imaginaire. Une expérimentation en neuropsychologie récente démontre, à l’aide d’un dispositif complexe de miroirs et de vidéos, qu’il est possible de traiter et faire disparaître les douleurs rebelles des membres fantômes chez les patients amputés. Dans ce dispositif, il s’agit de recréer l’image du membre disparu à l’aide de l’image du membre restant.
Le dispositif consistait, grâce à un système vidéo et un logiciel adapté, à présenter au patient une image de son bras lésé en mouvement - en fait, il s'agissait de la projection, inversée, de mouvements de sa main saine préalablement enregistrés. "Les patients avaient l'impression que leur main malade pouvait bouger". Pendant huit semaines, à raison de trois séances hebdomadaires d'une heure au cours desquelles ils visualisaient une centaine de mouvements, les douleurs fantômes se sont estompées pour deux d'entre eux, dont la lésion était récente. Ils ont même pu mettre un terme au traitement antidouleur à base de morphine qui leur avait été prescrit. Mieux encore, l'effet se maintient toujours, six mois après la fin de l'expérimentation.
L’expérience humaine de la douleur et du plaisir est nouée dans les trois registres du réel, du symbolique est de l’imaginaire. De plus, elle s’inscrit dans le registre de la perte :
Perte de l’autonomie physique, lorsque la douleur est trop forte, trop longtemps
Manque des mots pour dire la douleur,
Perte de l’image de soi.
Ces trois registres de la perte ne peuvent que renvoyer le sujet aux pertes antérieures, c’est-à-dire aux pertes déjà inscrites dans l’histoire du sujet et aux deuils successifs qui n’ont pas manqué de survenir.
L’effraction de la douleur à l’intérieur du corps est une expérience traumatique qui risque à chaque instant de délier Réel, Symbolique et Imaginaire et d’entraîner le sujet dans une plainte qui ira porter d’une consultation médicale à l’autre.
La perte du sens de cette plainte doit inciter les soignants à une démarche de prise en compte de la globalité du sujet douloureux.
La reconnaissance par les soignants de ces trois grandes dimensions de l’être produit des effets « psycho-thérapeutiques » qui s’inscrivent dans la relation qui s’instaure entre un soignant et un patient. C’est ce qui fait de l’homme un Sujet.
L’écoute empathique de la dimension globale du sujet, de sa douleur et conjointement de sa souffrance n’est pas de la seule responsabilité du psychologue ou du psychiatre
La démarche globale .
Critères pour proposer une consultation auprès d’un psychologue ou d’un psychiatre, devant un état douloureux
Recours au Psychologue
Recours au psychiatre
Précautions
« La douleur qui se tait n’en est que plus funeste »
Racine, dans Andromaque
