Injecties die het gat in de wereld weer dichten

Oogziekte Nieuw medicijn tegen ouderdomsblindheid kan darmkankermiddel vervangen


Volkskrant 17-02-2007


Macula-degeneratie wordt nu behandeld met een darmkankermiddel.

Een nieuw medicijn lijkt beter. Helaas is het duur.Door Broer Scholtens


De oogingreep onder locale verdoving oogt overzichtelijk. Een spreider houdt het oog open. Dat kijkt weg naar boven. Vervolgens prikt een superdunne naald enkele millimeters onder de pupil in de waterige oogbol. De geïnjecteerde vloeistof moet de meest voorkomende vorm van blindheid bij ouderen een halt toeroepen, macula-degeneratie (MD). De lichtgevoelige gele vlek centraal in het netvlies gaat dan steeds minder zien.


Deze week is er een nieuw middel op de markt gekomen tegen MD. Maar oogartsen spuiten op dit moment alleen een darmkankermiddel in om die achteruitgang van de gele vlek te pareren. Een middel dat er niet voor is bedoeld.

In een vijftal universitaire oogklinieken in Nederland worden jaarlijks enige duizenden mensen met dat middel, Avastine van producent Roche, behandeld. Patiënten moeten een verklaring ondertekenen. Daarin staat dat ze beseffen dat het middel niet is geregistreerd voor hun oogingreep.


Het dinsdag geïntroduceerde nieuwe middel, Lucentis van pharmabedrijf Novartis, werkt vergelijkbaar. Het is wel ontwikkeld voor de oogkwaal en door gezondheidsautoriteiten goedgekeurd op basis van tien klinische onderzoeken met vierduizend patiënten. In februari is het in Europa toegelaten. Maar of ziekenhuisapotheken het zullen inkopen, is de vraag. Lucentis is bloedduur. Enkele duizenden euro’s voor een behandeling van drie injecties. Tegen 100 tot 200 euro voor Avastine-injecties. Honderden miljoenen euro’s die aan de ontwikkeling zijn uitgegeven, moeten nog worden terugverdiend. Bovendien haalt een ziekenhuis uit één zak Avastine-vloeistof voor een darmkankerbehandeling honderd injecties voor ogen.


Zien doen we met het netvlies van het oog. Centraal daarin zit de gele vlek, 10 vierkante millimeter groot. Daar zitten de meest lichtgevoelige cellen, de kegeltjes. Voor het scherp zien, voor het lezen. De informatiestroom is er enorm. Dat vergt een hoge bloeddoorstroming om voedingsstoffen aan te voeren en afvalstoffen te lozen. ‘Gerekend per volume-eenheid is die doorstroming in de gele vlek vele malen groter dan in de hartspier’, zegt Marijn Gelten van de patiëntenvereniging voor MD. Bij oudere mensen raakt de aanvoer en afvoer verstoord. Roken en slechte eetgewoontes zijn extra risicofactoren. Er zetten zich onder meer vetbolletjes af op de netvliescellen. ‘Pixel voor pixel laat het dan afweten’, zegt Gelten.


De lichtcellen, de kegeltjes, stikken in hun eigen afval. Ze sterven. De ‘vlek’ breidt zich geleidelijk uit. Bij een vaak voorkomende ‘natte’ vorm, groeien bloedvaatjes achter de macula het netvlies in. Daar ontstaan lekkages in de vaatjes. Bloedplasma lekt weg waardoor lichtcellen ook kapot gaan.


De zwarte vlek die zich in het midden van het beeld vormt, draait mee met het oog. Iemand met zo’n vlek is niet stekeblind en ziet nog wat omgeving via de randen. Maar wat hij echt wil zien, ‘zit verstopt’ achter een zwarte vlek. Lezen, fietsen kunnen niet meer, gezichten worden niet herkend. De achteruitgang kan acuut zijn, in dagen. Meestal gaat de degeneratie geleidelijk, in maanden. Eerst aan één oog, het andere volgt onherroepelijk. Hoe herken je MD?


‘Met de badkamertest’, zegt oogarts Jan Keunen van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. ‘Zie je een vertekening in het midden van het regelmatige tegeltjespatroon van de badkamervloer, dan is het zaak de oogarts te bellen. Hoe eerder je erbij bent, des te beter.’ Is de diagnose bij de oogkliniek positief, dan kunnen bij een beperkt aantal patiënten de bloedvaatjes met een laser worden dichtgeschroeid. Voor korte tijd.


Veel farmaceutische bedrijven ontwikkelen medicijnen om bloedvatvorming remmen. Voor een nieuwe kankertherapie. Tumoren hebben voedingstoffen nodig om ongebreideld te groeien. Door bloedvatvorming te remmen, is tumorgroei te temmen. Biotechnologiebedrijf Genentech, dochter van Roche, heeft als eerste zo’n zogeheten angiogeneseremmer geïntroduceerd. Dat Avastine is geregistreerd voor behandeling van dikke-darmkanker. Patiëntenonderzoeken naar andere kankertypes lopen.


Het Avastine-eiwit is groot, het heeft twee lange staarten. Die werken onder meer infecties in de hand. En ze geven het eiwitmolecuul een te grote stevigheid. Eigenschappen die niet van pas komen om bloedvatvorming in het gevoelige oog te remmen. Sleutelen aan de chemische structuur heeft een geschikt molecuul opgeleverd voor het oog. Een drie maal kleiner eiwit, merknaam Lucentis.

Dat stabiliseert bij 90 procent van de patiënten verdere maculadegeneratie. Bij eenderde herstelt het gezichtsvermogen. Opmerkelijke resultaten, aldus Keunen. Ze rechtvaardigen vergoeding van het dure middel, vindt de Nijmeegse oogheelkundige. ‘Nee, ik word niet betaald door Novartis, ik betaal zelfs mijn eigen reiskosten.’


Keunen: ‘Als oogarts wil je het beste voor je patiënt. Van Lucentis is met patiëntenonderzoek over vier jaar bewezen dat het werkt, en dat bijwerkingen als infecties acceptabel zijn. Dat geldt niet voor het nu veel gebruikte middel Avastine. Ook dat werkt. Maar die bevinding is gebaseerd op indrukken, op kleine studies. Niet op gedegen vergelijkend onderzoek met een grote groep patiënten. Die zullen er eerst moeten komen.’


De hoge prijs van Lucentis is een belemmering. Het middel zal uit een speciaal potje ‘dure medicijnen’ moeten worden betaald. Enkele duizenden patiënten komen jaarlijks in aanmerking voor een behandeling. Dat aantal zal de komende tien jaar verdubbelen, vanwege vergrijzing. Het gaat dus om minstens 10 miljoen euro per jaar.

Of dat geld er komt? Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) komt eind februari met een advies aan de minister. ‘De oogartsen zullen nog worden geraadpleegd’, laat een woordvoerder weten.


Eind februari zal de beroepsgroep tijdens haar jaarvergadering in Maastricht een officieel standpunt formuleren, zegt oogarts Keunen. ‘Lucentis is duur maar superieur. Patiënten zijn beter af. De hoge kosten verdienen zich terug door lagere verzorgingskosten, ruim zelfs. Mensen blijven langer zelfstandig.’

Oogziekten.info