PROTOCOLO DE HEMOFILTRACION

 
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDÍACA. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ DIAGNÓSTICO Se define (1) como insuficiencia renal aguda (IRA), el incremento de la creatinina sérica superior a 0.5 mg/dl (44 μmol/L). o de más del 50% sobre las cifras basales, una reducción del aclaramiento de creatinina del 50% o un descenso en la función renal que precise depuración extrarrenal. Se define, como oliguria, cuando la diurésis es menor de 20 ml/hora y poliuria cuando es superior a 100 ml/hora. INCIDENCIA Y MORTALIDAD La incidencia de IRA en el postoperatorio de cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar, oscila entre el 1 % y el 45% (2), siendo en la mayoría de los centros de un 1% al 15% (3-5). La incidencia de IRA severa que precisa de técnicas de depuración extrarrenal, varía según los trabajos entre el 1 % y el 11.1 % (2-3). Se consideran como factores de riesgo para la aparición de IRA en el postoperatorio de cirugía aorta: la edad, la insuficiencia renal previa, la insuficiencia cardíaca previa, el tipo de cirugía (aorta toracica descendente, toraco-abdominal o abdominal), tiempos de pinzamiento aórtico superiores a 30 minutos sin utilización de técnicas de perfusión distá (derivación aurícula izquierda-arteria femoral), los aneurismos con disección o rotura, el tiempo de derivación cardiopulmonar, la utilización de parada circulatoria con hipotermia profunda, las intervenciones de urgencia, la necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico perioperatorio, y la aparición durante el postoperatorio de sépsis y bajo gasto cardíaco (4,5,6,7,8). La mortalidad varia ampliamente entre el 9.5% y el 100% (2.3.4), según: Existencia de insuficiencia renal preoperatoria. Grado de insuficiencia renal aguda postoperatoria, leve (creatinina <1.5mg/dl), moderada (creatinina de 1.5 a 2.5 mg/di) o grave (creatinina >2.5mg/dI). Si precisan técnicas de depuración extrarrenal o no. Cantidad y gracipo de insuficiencias de órganos asociadas. El tipo de cirugía, siendo la mortalidad superior en los aneurismas rotos o disecados. Zanardo et al, estudiando prospectivamente 775 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, observaron un aumento de la mortalidad (17.1 % versus 3.4%) y de la morbilidad, en aquellos pacientes con creatinina preoperatoria superior a 1.5 mg/dl con respecto a los que tenían menos de 1.5 mg/dl de creatinina. Después de la intervención aquellos pacientes que alcanzaron cifras de creatinina superiores a 2.5 mg/dl, tuvieron mayor mortalidad (44.4%) que los que tenían una creatinina de 1.5 mg/di a 2.5 mg/dl (mortalidad del 9.5%) y los que tenían una creatinina de menos de 1.5 mg/dl (mortalidad del 0.8%) (4). Clasificación RIFLE Grupo Criterios de filtración glomerular Criterios de diuresis 1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminución FG > 25% < 0,5 ml/kg/h x 6 horas 2 Injury (lesión) Aumento Cr x 2 o disminución FG > 50% < 0,5 ml/kg/h × 12 horas 3 Failure (fracaso) Aumento Cr x 3 o disminución FG > 75% o Cr >= 4 mg/dl < 0,3 ml/kg/h × 24 horas o anuria x 12 horas 4 Loss (pérdida) Fracaso persistente más de 4 semanas   5 End Stage (crónico) Fracaso persistente más de 3 meses   Cr = creatinina plasmática (mg/dl); FG = filtración glomerular PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INSF RENAL AGUDA 1- MANTENER UNA BUENA HIDRATACIÓN Y ESTADO HEMODINAMICO - Normalizar la PAP a rangos preoperatorios. - IC > 2,5. SvO2 > 70%, SpO2 > 95%, SaO2 > 80 mm Hg - Evitar la hipotension. Mantener TAM > 70 mm Hg. Durante la fase de fracaso renal agudo (FRA), cualquier alteración hemodinámica, incluso leve, disminuye el flujo sanguineo renal y la filtración glomerular. - Evitar hipernatremias (Na > 145). - Para valorar el balance hídrico adecuado se debe pesar diariamente a los enfermos - Fluidoterapia. Reposición hídrica con Suero Fisiologico. Evitar las soluciones hipotónicas 2- EVITAR LA ANEMIA. Mantener Htc de 30 y Hb de 10 3- EVITAR FÁRMACOS NEFROTÓXICOS. - No administrar AINE´s (causa vasoconstricción de la arteria aferente) en estados de depleción hidrosalina (hipotensión, hipernatremia…) o en pacientes con necesidad de fármacos vasoactivos (adrenalina, noradrenalina o dobutamina) - No administrar IECA´s/ARA II (causa vasodilatación de la arteria aferente) en estados de depleción hidrosalina (hipotensión, hipernatremia…) o en pacientes con necesidad de fármacos vasoactivos (adrenalina, noradrenalina o dobutamina) - Evitar siempre el uso conjunto de IECA´s/ARA II + AINE´s. Causa una perdida de la autorregulación de la perfusión renal. - Ajustar la dosis de los fármacos nefrotóxicos a la función renal. 4- INSUFICIENCIA RENAL ESTABLECIDA. NECROSIS TUBULAR AGUDA - OBJETIVO: Transformar la insuficiencia renal oligurica en otra NO oligurica (variedad asociada a mucho mejor pronóstico) a) FUROSEMIDA: iniciar tratamiento 10-20 mg/6h iv. Ajustar según respuesta. En caso de nos haber respuesta aumentar a 20 mg/4h iv o 4 amp/4h iv si no se prodice el efecto deseado. No asociar su administración a AINE´s al disminuir su efecto. b) PERFUSIÓN DE SEGURIL 250 mg en 250 ml de SF (1 mg/ml) . Mediante la infusión continua de furosemida, se evita la reabsorción de Na+ compensadora, al desaparecer el efecto diurético. Los estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía cardíaca han demostrado que una infusión contínua de furosemida produce una diuresis más constante y sostenida que la producida por una dosis administrada en forma de bolo intermitente. Dosis Ajustada según el aclaración de creatinina (Ccr) Ccr < 25 ml/min. Perfusión 20-40 mg/h iv Ccr 25-75 ml/min. Perfusión a 10-20 mg/h iv Ccr > 75 ml/min. Perfusión a 5-10 mg/h iv c) AÑADIR TIAZIDAS (hidroclorotiazida). En los casos de IRA oligurica sin respuesta a la furosemida. No actúan en FRA con FG < 30 ml/min. Causan hipotension. d) USO DE DOPAMINA. Dosis de 0,5-2,5 mgr/kg/min. Su uso es controvertido. Suspender si no produce aumento de la diuresis en las primeras 6 horas. e) EMPLEO DE LA ALBUMINA AL 20% 50 ml/8h iv, cuando la albúmina en sangre sea < 2 gr/dl. Se debe admistrar furosemida tras su administración f) ADMINISTRAR BICARBONATO cuando pH < 7,2 o HCO3 < 15 mEq/l. Administrar HCO3 1 M 50-100 mEq/8h iv g) MANITOL. No debe usarse salvo el FRA por pigmentos (rabdomiolisis). Su empleo puede aumentar la insuficiencia renal h) EMPLEO DE TECNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL SEGÚN PROTOCOLO Prevención de la nefrotoxicidad por contraste con la administración de dosis altas de N-acetilcisteína   150 mg/kg de N-acetilcisteína por vía intravenosa en 500 ml de solución salina (0,9%) 30 min antes de la administración del contraste y posteriormente 50 mg/kg de N-acetilcisteína en 500 ml de solución salina en las siguientes 4 h. BIBLIOGRAFIA: 1.  Sharma Prabhakar. Nephrology. En : Zollo AJ, ed.  Medical Secrets ,  Phliladelphia : Hanley &  Belfus, inc, 1997 : 191-218.  
2. Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomiolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 825-829. 
3. Brady HR, Singer GG. Acute renal failure. The Lancet 1995 ; 346 : 1533-1539.  
4. Druml W. Prognosis of acute renal failure 1975-995. Nephron 1996 ; 73 : 8-15.  
5. Berns AS. Neprhrotoxicity of contrast media. Kidney Int 1989 ; 36 : 730-740. 
6. Feest TG, Round A, Hamad  S. Incidence of severe acute renal failure in adults : results of a community based study. BMJ 1993 ; 306 : 481- 83. 
7. Lote CJ, Harper L, Savage COS. Mechanisms of acute renal afailure. Br J Anaesth 1996 ; 77 : 82-89 
8. Spurney RF, Fulkerson WJ, Schwab SJ. Acute renal failure in critically ill patients : prognosis for recovery of kidney function after prolonged dialysis support. Crit  Care Med 1991 ; 19 : 8-11. 
9. Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, Landais PJ Acute renal failure in intensive care units- Causes, outcome and prognosis factors of hospital mortality : a progpective, multicenter study. Crit Care Med 1996 ; 24 : 192-198. 
10. Mason PD, Pusey CD. Glomerulonephritis : diagnosis and treatment. BMJ 1994 ; 1 :1557-1563. 
11. Thadhani R, Pascual M, Bonventre J. Acute renal failure. N Engl J Med  1996 ; 334: 1448 -1460. 
12. Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medula-Its implications for disease. N Engl J Med . 1995 ; 332 : 647-655. 
13. Thompson TB, Cockrill BA. Renal-dose dopamine : a Sireng song ?. The Lancet  1994 ;344 : 7-8. 
14. Conger JD. Interventions in clinical acute renal failure : what are the data ?. Am J Kidney Dis 1995 ; 26 : 565-576. 
15. Bellomo R. Novel insights and therapies in acute renal failure. New Horizons 1995 ;3 : 595-596. 
16. Heyman SN, Fuchs S, Brezis M. The role of medullary isquemia in acute renal failure. New Horizons 1995 ;3 : 598-607. 
17. Johnson JP, Rokaw MD. Sepsis or ischemia in experimental acute renal failure : what have we learned ?. New Horizons 1995 ;3:608-614. 
18. Ito S, Carretero OA, Abe K. Nitric oxide in the regulation of renal blood flow. New Horizons 1995 ;3 :615-623. 
19. Weinmann M. Natriuretic peptides and acute renal failure. New Horizons 1995 ;3 : 624-633. 
20. Wagener OE, Lieske JC, Toback FG. Molecular and cell biology af acute renal failure : new therapeutic strategies. New Horizons 1995 ;3 : 634-649. 
21. Bersten AD, Holt AW. Vasoactive drugs and the importance of renal perfusion pressure. New Horizons 1995 ;3 : 650-661. 
22. Kierdorf HP. The nutritional management of acute renal failure in the intensive acre unit. New Horizons 1995 ;3 : 699-707. 
23. Pellenda MV, Fabris A, Ronco C. Etiology and pathophysiology of acute renal failure. En: Pinsky MR, Dhainaut JF A, eds. Pathophysiology foundations of critical care. Baltimore : Willians & Wilkins, 1993 ; 571-585. 
24. Cosentino F. Clinical manifestations of acute renal failure and their pathophysiology bases. En : Pinsky MR, Dhainaut JF A, eds. Pathophysiology foundations of critical care. Baltimore : Willians & Wilkins, 1993 ;  586-600. 
25. Fabris A. Electrolyte derangements in acute renal failure.En : Pinsky MR, Dhainaut JF A, eds. Pathophysiology foundations of critical care. Baltimore : Willians & Wilkins, 1993 ;  601-609. 
26. Gattinoni L, Feriani M. Acid-base derangements in acute renal failure. En : Pinsky MR, Dhainaut JF A, eds. Pathophysiology foundations of critical care. Baltimore : Willians & Wilkins, 1993 ;  610-629. 
27. Ronco C, Buchardi H. Management of acute renal failure in the critically ill patient. En : Pinsky MR, Dhainaut JF A, eds. Pathophysiology foundations of critical care. Baltimore : Willians & Wilkins, 1993 ;  630-676. 
28. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II : a sverity of disease classification system. Crit Care Med 1985 ; 13 : 818-829. 
29. Cohen AJ, Clive DM. Acute renal failure in the intensive care unit. En : Rippe JM, Irwin RS, Fink MO, Cerra FB, eds. Intensive Care Medicine (3ª edición). Boston : Little, Brown, Company, 1996 ; 1000-1022.  
30. Brady MR, Brenner BM, Lieberthal W. Acute Renal Failure. En : Brenner B. (ed). The Kidney (5ª de). Philadelphia, Pen : W B Saunders, 1996 ; 1200-1252. 
31. W. Druml. Non-dialytic management of the patient with acute renal failure. Nephron Dial Transplant 1996 ; 11 : 1517- 1520. 
32. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette RA. Anaritide in acute renal necrosis. N Engl J Med 1997 ;336. 828 - 834. 
33. Humes HD.Acute renal failure. The promise of new therapies. N Engl J Med  1997 ; 336 : 870 - 871. Insuficiencia_Reanal_Aguda_files/PROTOCOLO%20HEMOFILTRACIO%CC%81N%20EN%20U.docInsuficiencia_Reanal_Aguda_files/PROTOCOLO%20HEMOFILTRACIO%CC%81N%20EN%20U.dochttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2407958&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7491052&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8742950&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2681935&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8448456&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8703633&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1986894&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8605788&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7819900&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8618585&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7845430&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7912346&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7573008&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574590&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574591&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574592&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574593&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574594&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574595&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8574600&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3928249&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8856201&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9062091&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9062091&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9062098&dopt=AbstractInsuficiencia_Reanal_Aguda_files/INSUFIENCIA%20RENAL%20AGUDA.doc.dotshapeimage_1_link_0shapeimage_1_link_1shapeimage_1_link_2shapeimage_1_link_3shapeimage_1_link_4shapeimage_1_link_5shapeimage_1_link_6shapeimage_1_link_7shapeimage_1_link_8shapeimage_1_link_9shapeimage_1_link_10shapeimage_1_link_11shapeimage_1_link_12shapeimage_1_link_13shapeimage_1_link_14shapeimage_1_link_15shapeimage_1_link_16shapeimage_1_link_17shapeimage_1_link_18shapeimage_1_link_19shapeimage_1_link_20shapeimage_1_link_21shapeimage_1_link_22shapeimage_1_link_23shapeimage_1_link_24shapeimage_1_link_25shapeimage_1_link_26